最新《成人桡骨远端骨折诊断与治疗循证指南（2024）》重磅发布，临床医生最为关心的27个问题这里都有答案
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临床问题
推荐意见
说明
推荐强度/证据等级
1.不稳定型桡骨远端骨折如何定义？
对于稳定或不稳定型桡骨远端骨折，目前尚无公认的定义。年龄≥65岁、女性、骨折粉碎、桡骨短缩是桡骨远端骨折不稳定的预测因素
一项关于不稳定型桡骨远端骨折的Meta分析结果显示，女性、年龄>60~65岁、背侧粉碎是骨折再移位的预测因素。基于以上证据，在预测桡骨远端骨折是否稳定时，建议将年龄≥65岁、女性、骨折粉碎、桡骨短缩作为重点考虑因素
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2.桡骨远端骨折是否需急诊进行复位？
移位的关节外稳定骨折及软组织受到威胁的任何不稳定型骨折均需行急诊手法复位
参考英国骨科协会发布的《桡骨远端骨折诊疗指南》，推荐对于影像学提示骨折对位、对线不良的关节外稳定骨折，如 Colles骨折、Smith骨折，或者软组织受到威胁的任何不稳定型骨折，均应急诊予以手法复位并石膏固定
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3.不稳定的桡骨远端骨折是否可以保守治疗？
对于不稳定的桡骨远端骨折，如果手法复位效果满意，石膏可以作为最终治疗方式
不稳定的桡骨远端骨折如手法复位满意，保守治疗可以获得与手术相似的临床效果。304例不稳定桡骨远端骨折患者，其中65例接受切开复位掌侧钢板固定，64例接受外固定支架固定，58例接受经皮克氏针固定，117例接受闭合复位石膏固定。治疗后24个月4种治疗方式的手部功能评分、疼痛评分、畸形愈合率无明显差异
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4.桡骨远端骨折进行无痛整复的必要性？
推荐对桡骨远端骨折患者行麻醉下手法复位，以改善患者疼痛体验，提高依从性
虽然没有足够的证据表明缓解疼痛可以提高患者的预后，但普遍的观点认为，充分镇痛是闭合整复的必要条件之一
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5.桡骨远端骨折采用何种方法进行手法复位？
根据骨折类型，应用牵引、“折顶”复位和维持复位等方式进行手法复位
尽管目前文献中有多种不同复位方法及辅助复位装置的描述，但尚没有证实何种复位方法更具优越性，因此，本指南中的复位方式是基于临床经验得出
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6.对于保守治疗的桡骨远端骨折，首选何种外固定？
对于行保守治疗的桡骨远端骨折，推荐采用石膏进行可靠外固定
对于固定方式的选择，石膏固定仍是最常用的方式。稳定型桡骨远端骨折推荐采用前臂背托或掌背托固定治疗；不稳定型桡骨远端骨折推荐采用前臂掌背托或U型石膏固定治疗。石膏固定一般需持续4～6周，根据骨折愈合进展决定拆除石膏时间。
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7.小夹板固定能否取得与传统石膏固定相同的效果？
对于行保守治疗的桡骨远端骨折，正确的小夹板也可取得满意疗效
对于符合保守治疗指征的桡骨远端骨折，可采用石膏外固定或小夹板固定，但何种固定方式更有优势目前尚无定论。Meta分析纳入了8项研究的717例患者，结果显示石膏固定与小夹板固定治疗桡骨远端骨折的有效率、复位率比较差异均无统计学意义（P>0. 05）
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8.手法复位后，首选何种检查评估复位效果？
推荐标准腕关节正位和侧位X线片检查作为观察桡骨远端骨折手法复位后效果的首选检查
腕关节正、侧位X线片检查已成为骨科医生首选的诊疗辅助手段，具有便捷、成本低廉、成像清晰的优势，可清楚地显示出患者治疗前后骨折部位的复位情况
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9.成功的手法复位应满足哪些条件？
桡骨远端骨折功能复位应满足以下标准：桡骨高度短缩<3 mm，尺偏角丢失<5°，背倾角<10°，桡骨乙状切迹移位<2 mm，关节面移位或间隙<2 mm，腕关节无脱位
移位骨折的解剖复位是最理想的状态，但在临床上常难以实现。上述条件是目前在临床上被较为广泛地接受的功能复位标准
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10.CT检查在桡骨远端骨折复位效果评价中扮演何种角色？
对于桡骨远端关节内骨折，X线片无法判断关节内骨块移位情况时，可进行CT检查
CT图片测量骨性结构之间的距离精确度高，多排螺旋CT检查可进行三维成像，有助于立体显示骨折形态。研究表明CT在明确桡骨远端关节面是否有台阶和分离移位方面更有优势
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11.保守治疗期间骨折继发移位后如何处理？
桡骨远端骨折保守治疗1周后发现骨折再移位，不满足功能复位标准时，建议手术治疗
从现有的文献来看，在大多数研究中更倾向对于1周后复查出现移位的骨折采取手术治疗，如在瑞典的标准治疗流程中，对保守治疗7～10d的再移位患者即行手术治疗
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12.年龄<65岁桡骨远端骨折患者的手术指征有哪些？
对于年龄<65 岁的桡骨远端骨折患者，复位后桡骨短缩>3mm，背倾角＞10 °，或者关节面移位或台阶>2mm时，推荐行手术治疗
美国骨科医师学会（AAOS）与美国手外科学会在2021年发布的桡骨远端骨折诊疗指南中，建议对于年轻患者，复位后桡骨短缩>3 mm，背倾>10°，或者关节面移位或台阶>2 mm时行手术治疗
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13.老年桡骨远端骨折患者手术治疗能否有更大获益？
对于老年（年龄≥65岁）桡骨远端骨折患者，手术治疗的获益并不优于保守治疗
AAOS与美国手外科学会在2021年发布的桡骨远端骨折诊疗指南指出，对于老年（年龄≥65岁）患者，手术治疗的获益并不优于保守治疗
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14.桡骨远端骨折合并下尺桡关节不稳定时选择何种治疗方式？
桡骨远端骨折内固定术中发现下尺桡关节不稳定时，建议采用长臂石膏制动或修复手术。桡骨远端骨折术后出现症状性下尺桡关节不稳定时，建议手术修复
对于桡骨远端骨折内固定术中仍残留下尺桡关节不稳定的患者，建议同时针对下尺桡关节不稳定进行处理，包括尝试长臂肘上石膏或支具固定 6 周的保守治疗，或者同期进行三角纤维软骨复合体(TFCC)探查修复手术
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15.对于合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折，尺骨茎突骨折是否需要固定？
桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折，仅当下尺桡关节不稳且骨折位于茎突基底部时，行尺骨茎突骨折内固定
临床及影像学研究均表明，不同部位的尺骨茎突骨折（基底部或尖端）与是否合并下尺桡关节不稳定无关。若下尺桡关节稳定，则不要求固定尺骨茎突基底部骨折
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16.桡骨远端骨折合并腕骨骨折如何处理？
桡骨远端骨折合并舟骨骨折时，建议同期手术治疗；合并月骨周围损伤时，推荐同期手术干预
桡骨远端骨折合并舟骨骨折，若桡骨远端骨折采用切开复位内固定，则可同时进行舟骨骨折的复位固定，以利于患者早期开展功能康复锻炼。月骨周围损伤临床罕见，桡骨远端骨折合并月骨周围损伤（月骨周围脱位或骨折脱位），往往损伤较为严重，需要同期手术干预
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17.桡骨远端骨折手术治疗首选何种入路？
推荐根据骨折类型和医生经验，首选掌侧入路，根据需要可选择其他入路
桡骨远端骨折最常采用掌侧固定，掌侧钢板和背侧钢板的生物力学稳定性相当，掌侧入路有更多的空间放置钢板，且能避免背侧钢板对肌腱的刺激。掌侧最常用的入路是 Henry入路及经桡侧腕屈肌（FCR）入路
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18.桡骨远端骨折手术治疗首选何种固定方式？
桡骨远端骨折手术治疗首选钢板固定，也可根据骨折形态及软组织条件选择其他固定方式
有研究发现万向钢板固定的功能和影像学结果略好于固定角度的钢板固定。背侧桥接钢板可用于无法重建的严重粉碎性关节内骨折，有利于患者早期持重。骨块特异性钢板可用于复杂关节内骨折中特定骨块的固定
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19.保守治疗期间是否应该进行功能锻炼？
保守治疗（石膏或夹板固定）期间，患肢非固定关节的功能锻炼能够促进患者拆除固定后早期（伤后3个月内）的功能恢复
理论上，早期功能锻炼可促进患者的血液循环，有利于减轻肢体肿胀及关节僵硬，有利于伤后早期改善患肢握力、腕关节及手指活动度。同时有助于减少伤后阿片类药物的服用因此，尽管目前研究证据较少，仍建议受伤后尽早开始功能锻炼
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20.保守治疗的桡骨远端骨折患者，拆除石膏后采用何种康复锻炼方式？
推荐采用主动联合被动功能锻炼，以利于患者早期功能恢复。联合使用多模式的康复方式较单一康复方式更有利于患者早期功能康复
运用多模式、循序渐进的功能锻炼方式，可以逐渐恢复腕关节的灵活度，让桡骨远端骨折患者能够尽快地恢复正常生活。在正规、专业指导并监督下进行康复锻炼较患者自行进行功能锻炼可能更占优势
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21.桡骨远端骨折患者术后早期功能锻炼是否优于晚期功能锻炼？
对于桡骨远端骨折手术患者，推荐在骨折固定牢固的前提下，尽早开始功能锻炼，有助于患者早期功能的恢复
桡骨远端骨折患者内固定术后早期进行功能锻炼，有利于早期上肢功能的恢复，但对长期腕关节功能改善及并发症发生率的影响不明确。术后早期（术后2周内）开始功能锻炼组患者的临床功能明显优于晚期（术后 5~6周开始）功能锻炼组患者，这种差异在术后3个月和6个月仍存在，但差异值在逐渐缩小
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22.桡骨远端骨折预后或功能结局评价选择何种评价体系？
推荐采用患者报告结局测量工具（PROMs）对桡骨远端骨折患者的功能结局进行评价，其中以臂、肩、手功能障碍评分（DASH）和腕关节患者自行评估量表（PRWE）评分最为常用
AAOS在多项研究中发现有效利用PROMs不仅可以提高患者的护理质量、满意度和体验，还可以提高临床工作者的效率，减少临床实践中的负担。AAOS推荐使用DASH评分和快速DASH评分来评估手部、手腕和肘部损伤患者的临床功能。
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23.桡骨远端骨折手术是否同时需要进行预防性腕管松解？
对于桡骨远端骨折无明显腕管综合征症状和体征的患者，不建议行预防性腕管松解
尽管当前证据不支持预防性腕管松解的常规应用，但预防性腕管松解仍可能适用于48岁以下且骨折偏移>35%的女性或高能量损伤所致的高风险患者
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24.掌侧钢板固定时，背侧切线位透视是否有助于减少螺钉背侧穿出？
对于桡骨远端骨折行掌侧钢板固定的患者，推荐术中增加背侧切线位透视，以避免可能的背侧皮质螺钉穿出
研究表明在术中增加背侧切线位透视是有价值的，因为其导致了1/3的患者术中策略发生改变，增加背侧切线位透视可以避免背侧螺钉突出。另有研究也表明背侧切线位透视可以改善术中对螺钉长度的评估，对避免背侧螺钉突出有价值
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25.极远端钢板固定桡骨极远端骨折后是否需常规行内固定物取出？
对于行掌侧边缘钢板固定的桡骨极远端骨折患者，在出现肌腱相关症状后建议及时取出钢板
主流观点认为尽管钢板位置在分水岭上方，屈肌腱刺激的总体发生率仍较低，医生需更加警惕肌腱刺激症状，而不是进行常规的钢板取出。但考虑到肌腱断裂的风险，出现肌腱刺激症状时应及时取出钢板
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26.老年人发生桡骨远端骨折后是否应行骨质疏松相关检查？
推荐老年桡骨远端骨折患者尽早完善双能X线吸收测量（DXA）或定量CT（QCT）骨密度检查，明确骨质疏松症诊断，评估创伤后再次骨折的发生风险
国内外骨质疏松诊疗指南和研究均明确了发生桡骨远端骨折的老年患者面临较高的再发骨折风险，应尽早完善骨密度检查，评估腰椎或髋部骨密度情况和主要骨质疏松性骨折风险，并合理安排药物干预
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27.老年桡骨远端骨折合并骨质疏松症如何治疗？
推荐发生桡骨远端骨折且确诊骨质疏松症的老年患者，根据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物治疗
常规的抗骨质疏松药物包括双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬等。此外，推荐综合营养、运动、康复、中医、钙剂等基础防治措施，以提高患者的骨密度和降低患者的骨折风险。对于根据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物的具体建议，推荐参考《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》
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